Značajke sakularne aneurizme

Mozak (cerebralni) aneurizmi - izbočenje (oticanje) slabe točke krvne žile zbog oštećenja zidova. Žrtveni aneurizam - intrakranijalni aneurizam u obliku vrećice. Najčešće aneurizmi mozga ne pokazuju nikakve simptome i ostaju nezapaženi prije pregleda. Ali ponekad se razbija, pušta krv u lubanju i uzrokuje neugodne simptome i posljedice, uključujući moždani udar.

Vrste aneurizme

Mjesto i koje plovila utječu

  • Saccular (saccular) aneurizme je prilično čest tip aneurizme te je oko 80-90% svih intrakranijske aneurizme, što je uzrok krvarenja ispod moždane (SAH). Takav aneurizme je u obliku bobica (često se naziva „bobica”), lopta ili sac koji se može oblikovati na arterijski bifurkacije i grane velikih arterija na bazi mozga (krug Willis);
  • Aneurizma oblika vretena je manje uobičajena vrsta. Ona izgleda kao izbočina u arterijskom zidu na obje strane arterije ili krvne žile uvećane u svim smjerovima. Aneurizme u obliku vretena nemaju matičnu stranu i rijetko rupture.

Interne karotidne arterije opskrbljuju prednje regije, a tijela kralješaka opskrbljuju stražnje dijelove mozga. Nakon prolaska kroz lubanju, desna i lijeva vertebralne arterije udružuju se kako bi oblikovale glavnu arteriju. Glavne i unutarnje karotidne arterije povezane su jedna s drugom u prstenu u podnožju mozga, koji se naziva krug Willisa. Mozak aneurizme imaju veliki žile grananja, ali također može razviti u malim pregradama, oni su raspoređeni ispred mozga (anteriorni cirkulacijski), te u stražnjem dijelu (cirkulacija stražnji). Bolest može utjecati na bilo koju od moždanih arterija:

Sakralni aneurizam je podijeljen u nekoliko tipova ovisno o mjestu:

  • Aneurizma cerebralne arterije - podsjeća na izbočinu ili malu kuglu u krvnoj žilji, izgledaju kao bobica ili vrećica koja visi na stabljici;
  • Interna karotidna arterija - slabo područje u karotidnoj arteriji izaziva izbočenje jednog mjesta;
  • Anteriorna vezivna arterija - ova vrsta sakakularne aneurizme nastaje asimptomatski prije rupture, ponekad uzrokuje poremećaje pamćenja ili hipotalamus disfunkciju.

Većina intrakranijskih sakakularnih aneurizama su istiniti (unutrašnji zid protječe prema van). Oni se sastoje od gustog, hializiranog (kaljenog) vlakna s mišićavim zidom. Kako aneurizam raste, može promijeniti oblik i krvni ugrušci mogu se razviti unutar njega, u tom slučaju dolazi do njezinog puknuća.

Veličine sakularnih aneurizama:

  • Malo - manje od 5 mm;
  • Srednje - 6-15 mm;
  • Velika - 16-25 mm;
  • Div (najčešće se nalazi u unutarnjoj karotidnoj arteriji) - više od 25 mm.

Simptomi i znakovi

Sakralni aneurizmi obično se detektiraju tijekom pregleda pacijenta za neko drugo stanje. Simptomi se pojavljuju na pozadini njezina rupture, ali ponekad mogu biti uzrokovani pritiskom ili rastom aneurizme. Najčešći znak prekida je najjača glavobolja. Ispod je popis mogućih simptoma:

  • Vizualni nedostaci (nejasni zamagljeni vid, dvostruki vid) povezani su s prisutnošću aneurizme unutarnje karotidne arterije;
  • Bolovi lica (u području kapka i čela), jaki osjećaji boli povezani su s pojavom anteriorne vezivne arterije;
  • Focalni neurološki simptomi;
  • napadaji;
  • Nesanica (uobičajeni simptom u pozadini aneurizme karotidne arterije);
  • Oslabjeli ili nesvjesni;
  • Slabost ili ukočenost dijela tijela;
  • vrtoglavica;
  • konvulzije;
  • Zbunjenost u mislima ili mentalnim poremećajima;
  • Mučnina i / ili povraćanje;
  • Srčana aritmija, tahikardija;
  • Bol u vratu;
  • Prošireni učenici, nenamjerno spušteni kapci;
  • fotofobija;
  • Teško disanje;
  • Simptomi moždanog udara (gubitak govora, miris, paraliza mišića na jednoj strani tijela ili drugi nedostaci gibanja);
  • Aneurizme karotidne arterije mogu uzrokovati promjene u kostima lubanje, koje su jasno vidljive tijekom pregleda.

Mnogi faktori određuju vjerojatnost krvarenja saccular aneurizme, koji još nije praska - oni uključuju veličinu i položaj. Mali saccular aneurizme su ujednačene veličine, imaju nižu vjerojatnost krvarenja od velikog, nepravilnog oblika - kroz koji krv počinje istjecati u subarahnoidni prostor (prostor između mozga i leđne moždine membrane ispunjene otopine). Taj se fenomen naziva "subarahnoidno krvarenje", a simptomi, ovisno o volumenu krvi, su sljedeći:

  • Oštra i jaka glavobolja traje od nekoliko sati do 2-3 dana (akutna i zatim bolna bol je popraćena ruptura aneurizme prednje vezne arterije);
  • Povraćanje, vrtoglavica;
  • Pospanost, koma;
  • Krvarenje aneurizme unutarnje karotidne i prednje vezivne arterije uvijek prati smanjenje vida.

Taj fenomen naziva se "hemoragijski moždani udar". Simptomi uključuju:

  • Slabost, ukočenost, paraliza donjih udova;
  • Problemi s govorom ili razumijevanjem drugih;
  • Vizualni problemi (u prisutnosti sakularne aneurizme unutarnje karotidne arterije);
  • Konvulzije, konvulzivni sindrom.

dijagnostika

  • angiografija. Minimalno invazivnim kirurškim metoda koja koristi posebnu boju i x-zrake odrediti stupanj začepljenja arterije / posudi u mozgu, otkriti abnormalnosti u karotidi ili prednjom komunikaciju arterija, protok krvi za ispitivanje prisutnosti krvnih ugrušaka. Cerebralna angiografija se najčešće koristi za identifikaciju ili potvrditi problema s krvnih žila u mozgu i za dijagnozu cerebralne aneurizme, vaskularne uzroka udara, vaskularnih malformacija;
  • Analiza cerebrospinalne tekućine. Ispitivanje se može koristiti za detekciju širokog raspona bolesti i stanja koji utječu na meningitis mozga, encefalitis, Krvarenje (hemoragija) u mozgu, autoimuni poremećaj, tumora, sumnja ruptura aneurizme bilo koje vrste, uključujući, saccular. Analiza se provodi pomoću spinalne punkcije. Manje uobičajene metode uzimanja uzorka uključuju: pužnicu kaviteta, probijanje ventrikula, pomicanje;
  • Računatska tomografija (CT) - neinvazivna metoda, koja omogućuje otkrivanje sakularne aneurizme i krvarenja. X-zračne slike formiraju se kao dvodimenzionalni dio mozga. CT angiografija a zatim se daje pacijentu za kontrastnog sredstva da se dobije jasne slike detaljnije promet u cerebralnim arterijama, najčešće događa kada je aneurizma, - unutrašnja karotidna i prednji spojke;
  • Ultrasound transkranijskog Dopplera - zvučni valovi se prenose kroz tkivo mozga, a zatim se odražavaju od pokretnih krvnih stanica u plućima, omogućujući radiologu da izračunava brzinu. Ova metoda se široko koristi za detaljnu studiju cirkulacije krvi u arterijama (također tijekom operacija mozga);
  • Snimanje magnetske rezonancije (MRI). Generirani radio valovi i magnetsko polje služe za dobivanje slika mozga. Angiografija magnetske rezonancije (MRA) prikazuje detaljne slike (2 i 3-dimenzionalne) poprečnih sekcija mozga i krvnih žila. Obje metode su važne za određivanje vrste aneurizme i otkrivanje krvarenja.

liječenje

  • Kirurško liječenje velikih / divovskih i simptomatskih aneurizama uključuje endovaskularna intervencija ili isječak aneurizme (kontraindicirane pacijentima koji mogu imati prekid tijekom instalacije isječka);
  • Terapija malih aneurizme je kontroverzno pitanje. Žrtveni aneurizmi manji od 7 mm rijetko su rastrgani (najčešće kao rezultat subarahnoidnih krvarenja), u ovom slučaju samo liječnik može odlučiti.

Priprema za operaciju

Uključuje provođenje svih gore navedenih testova za dijagnosticiranje aneurizme i posta prije operacije 12 sati (voda ne može piti). I također:

  • Prije operacije, liječnik će provjeriti razinu intrakranijalnog i krvnog tlaka;
  • Hipertenzija je kontraindikacija operacije;
  • Zabranjeno je uzimanje diuretika.

Kirurška intervencija

Razmotrimo svaku metodu detaljnije:

  • Terapija lijekom / konzervativno liječenje. Male, neprobušene aneurizme koje ne stvaraju probleme, možda ne zahtijevaju liječenje, osim ako oni rastu i asimptomatski. U ovom slučaju, važno je podvrgnuti cjelovitom pregledu mozga svake godine i stalno pratiti krvni tlak, kolesterol. Pacijent je primijenjen antiemetik i anestetički lijekovi (na ublažavanje simptoma, ako ih ima), lijekovi za kontrolu tlaka (na višim sistolički krvni tlak, postoji rizik od rupture ili rasta aneurizme) antiepileptičkim lijekovima (u prisutnosti napadaja) i blokatori kalcijskih kanala (za reguliranje tlaka, isključujući rizik od moždanog udara);
  • Neurokirurgiji. Pacijentu se preporučuje otvorena mikrokirurška operacija. Ovo je invazivna kirurška metoda koja se izvodi pod općom anestezijom. Kirurg ima lubanje trepaniraju mater je otvoren, a aneurizme uredno pušten iz okolnih tkiva, tada liječnik stavlja kirurški isječak (obično titan clip) oko baze saccular aneurizme (aneurizme clipping). Strip skida aneurizmu, kirurg prolazi njezin punkt i uklanja krv. Nakon operacije (koja traje 3-5 sati) pacijent je pokazao da ostane u bolnici četiri do šest dana. Kompletan oporavak obično traje od nekoliko tjedana do mjeseci;
  • Endovasalna operacija. Ovisno o veličini i mjestu saccular aneurizme i dobi pacijenta izbor u korist ove metode može biti. To je minimalno invazivan postupak koji ne zahtijeva otvaranje lubanju (traje 1-1,5 sati), pri čemu je kateter (prethodno primijenjen pacijentu u femoralnu arteriju), usmjerena kroz krvne žile na aneurizme. Kirurg tada lagano uvodi kateter (platine ili volfram) mikrokatushki (spirala), koji je začepiti šupljine saccular aneurizme, spirale koja djeluje kao prepreka za mehanički protok krvi, čime se isključuje aneurizme. Ostanite u bolnici nakon što je postupak jedan do dva dana. Oporavak nakon operacije traje od pet do sedam dana. Na pozadini operacije u nazočnosti krvarenja, hospitalizacija može trajati od jednog do četiri tjedna, ovisno o stanju zdravlja pacijenta;
  • Rijetko se koristi način jačanja zidova aneurizme. Njegove stranice se tretiraju specijaliziranom gezom, što uzrokuje otvrdnjavanje njezine ljuske. Ova metoda se rijetko koristi zbog čestih relapsa u obliku krvarenja.

Prognoza tijeka bolesti

Ruptura sakakularne aneurizme je uzrok smrt, intracerebralna hemoragija, hydrocephalus, može dovesti do kratkotrajnog / trajnog oštećenja mozga. Implikacije za bolesnike čija je aneurizma praska, ovisi o općem zdravlju, dob, postojeća neuroloških stanja (čir, intrakranijalna hipertenzija), položaj aneurizme, krvarenje težine, s vremenskim intervalom između razdvajanje i kontaktiranja liječnika. Oko 40% ljudi umire nakon pauze nakon 24 sata, a 25% umire od komplikacija u roku od šest mjeseci. Rana dijagnoza je vrlo važna. Važno je biti oprezan kada otkrijete prve znakove rupture. Ljudi koji traže medicinsku pomoć prije rupture aneurizme imaju veće stope preživljavanja od onih koji ignoriraju simptome bolesti. 40-50% pacijenata se nakon operacije vraća u svoje normalne aktivnosti.

prevencija

Ulazi rana dijagnoza bolesti, nakon čega se propisuje odgovarajuće liječenje. Općenito, pacijent koji zna o aneurizmu je:

  • Izbjegavajte emocionalni stres, pretjerano izlaganje;
  • Odbiti alkohol i pušiti;
  • Monitor krvnog tlaka i kolesterola;
  • Svake se godine podvrgava potpunom pregledu mozga;
  • Pridržavajte se zdrave uravnotežene prehrane (isključite vruću, masnu, prženu hranu, jedite više svježeg voća i povrća);
  • Uključiti u vitaminima dnevne prehrane, jačajući zidove krvnih žila.

Aneurizme cerebralnih žila

Aneurizme cerebralnih žila Jesu li patološka lokalna izbočenja zidova arterijskih žila u mozgu. S tumorskim tijekovima cerebralnih aneurizama imitira kliniku volumetrijskog obrazovanja s oštećenjem vizualnih, trigeminalnih i oculomotornih živaca. Kada se apopleksija aneurizme cerebralnih žila manifestira simptomima subarahnoidne ili intracerebralne krvarenja koja se iznenada pojavljuju kao rezultat njezinog raskida. Aneurizme cerebralnih žila dijagnosticiraju se na temelju podataka o anamnezisu, neurološkom pregledu, kraniografiji lubanje, pregledu cerebrospinalne tekućine, CT, MRI i MRA mozga. Ako postoji dokaz o aneurizmu cerebralnih žila, podvrgava se kirurškom liječenju: endovaskularnom okluzijom ili rezanjem.

Aneurizme cerebralnih žila

Aneurizma moždanih krvnih žila posljedica je promjene u strukturi vaskularne stijenke, koja obično ima 3 sloja: unutarnji - intima, mišićni sloj i vanjski - adventitia. Degenerativne promjene, nerazvijenost ili oštećenje jednog ili više slojeva vaskularne stijenke dovode do stanjivanja i gubitka elastičnosti pogođenog dijela stijenke krvne žile. Kao rezultat toga, na oslabljenom mjestu pod pritiskom protoka krvi postoji izbočenje vaskularnog zida. To čini aneurizmu cerebralnih žila. Najčešći aneurizme mozga je lokaliziran u područjima grananja arterije, jer tamo djeluje na tlak stijenke žila je najviša.

Prema nekim podacima, aneurizma cerebralnih žila prisutna su u 5% populacije. Međutim, često je asimptomatska. Povećanje aneurizmskog povećanja popraćeno je stanjivanjem zidova i može dovesti do raskida aneurizme i hemoragičnog moždanog udara. Aneurizma cerebralnih posuda ima vrat, tijelo i kupolu. Aneurizmalni vrat sličan zidu posude karakterizira troslojna struktura. Kupola se sastoji samo od intima i najslabija je točka u kojoj možc prsnuti aneurizm moždanih plovila. Najčešća ruptura opažena je kod pacijenata u dobi od 30 do 50 godina. Prema statističkim podacima, to je rupturirana aneurizma cerebralnih žila koja uzrokuju do 85% ne-traumatske subarahnoidne krvarenja (SAH).

Uzroci cerebralnih aneurizama

Kongenitalna mozak aneurizme je posljedica razvojnih abnormalnosti, što dovodi do poremećaja normalnog anatomske strukture svojih zidova. Često se kombinira s drugim kongenitalnim patologijama: policističnom bubrežnom bolešću, koartiranjem aorte, displazijom vezivnog tkiva, cerebralnom arteriovenskom malformacijom i slično.

Stečena mozak aneurizme može razviti kao posljedica promjena u stijenke krvnih žila nakon pretrpljenog potresa mozga, na pozadini od hipertenzije, ateroskleroze i vaskularne Hyalinosis. U nekim slučajevima, to je uzrokovano pomicanjem u cerebralne arterije zarazne embolije. Takva aneurizma cerebralnih žila u neurologiji zove se mikotik. Formiranje aneurizmu olakšana takvim čimbenicima kao što su hemodinamskih neravnom krvnog protoka i krvnog tlaka.

Klasifikacija aneurizme cerebralnih žila

Prema svom obliku aneurizme cerebralnih posuda, to je sakularno i vreteno. A prvi su mnogo češći, u omjeru od približno 50: 1. S druge strane, sakakularna aneurizma moždanih krvnih žila mogu biti jednodijelni ili višekamerični.

Lokalizacija aneurizme cerebralnih žila razvrstava se u aneurizmu prednje moždane arterije, središnje cerebralne arterije, unutarnje karotidne arterije i vertebro-bazilarnog sustava. U 13% slučajeva nalazi se više aneurizme na nekoliko arterija.

Tu je i razvrstavanje mozga aneurizme dimenzija, prema kojem izolira miliary veličine aneurizmu do 3 mm, mala - 10 mm, srednje - 11-15 mm, 16-25 mm veliki - i div - više od 25 mm.

Simptomi aneurizme cerebralnih žila

U svojim kliničkim manifestacijama cerebralnih aneurizama može biti tumorski ili apopleptički tijek. Kada utjelovljenje tumor moždanih aneurizme i postupno se povećava, dosegnuvši znatne veličine, počinje stisnuti odlagati pored njezinog anatomska formiranje mozga, što dovodi do pojave relevantnih kliničkih simptoma. Tumorsko aneurizmu cerebralnih žila karakterizira klinička slika intrakranijalnog tumora. Njezini simptomi ovise o lokaciji. Najčešće tumor mozga aneurizme detektiran u optičkoj kijazmi (chiasma) i kavernoznog sinusa.

Aneurizme chiasmatic regije popraćena su poremećajima u oštrih i vizualnih polja; s produljenim postojanjem može dovesti do atrofije optičkog živca. Mozga aneurizme, smješten u šuplje sinusa, može biti popraćeno jedan od tri sindroma kavernoznog sinusa predstavlja kombiniranu pareze III, IV i VI par CHMN s lezijama različitim granama trigeminalnog živca. Pareza III, IV i VI par klinički poremećaj okulomotorni (slabljenje ili neuspjeh razvoj približavanje strabizma); poraz trigeminalnog živca - simptomi trigeminalne neuralgije. Dugoročna mozak aneurizme može biti u pratnji uništenja kosti lubanje, što se uočava tijekom radiografiju.

Često aneurizma cerebralnih žila imaju apoplektni tijek s iznenadnim nastupom kliničkih simptoma kao posljedica raskida aneurizme. Prije povremene rupture aneurizme prethode glavobolje u frontalnom oftalmičkom području.

Rupture aneurizme cerebralnih žila

Prvi simptom rupture aneurizme je iznenadna vrlo intenzivna glavobolja. U početku, može imati lokalni karakter, koji odgovara mjestu aneurizme, a zatim postaje difuzna. Glavobolja je popraćena mučninom i ponavljajućim povraćanjem. Postoje meningealni simptomi: hiperestezija, krutost okcipitalnih mišića, simptomi Brudzinskog i Kerniga. Zatim dolazi do gubitka svijesti, što može trajati drugačije vremensko razdoblje. Mogu biti epileptiformne konvulzije i mentalni poremećaji, od blage konfuzije do psihoze. Subarahnoidna krvarenja, koja se pojavljuju kada se aneurizmi cerebralnih žila propadaju, praćena je produljenim grčem arterija smještenih blizu aneurizme. Oko 65% slučajeva ovaj vaskularni spazam dovodi do oštećenja supstancije mozga prema vrsti ishemijskog moždanog udara.

Pored subarahnoidnih krvarenja, rupturirana aneurizma cerebralnih žila mogu uzrokovati krvarenje u tvar ili ventrikle mozga. U 22% slučajeva rupture aneurizma uočeno je intravenozno hematoma. Uz opće cerebralne simptome, ona se manifestira s povećanjem fokalne simptomatologije, ovisno o lokalizaciji hematoma. U 14% slučajeva, rupturirana aneurizma moždanih krvnih žila uzrokuje krvarenje do klijetke. To je najteža varijanta razvoja bolesti, koja često dovodi do smrti.

Focal simptomi, koji je u pratnji puknuća aneurizme cerebralnih krvnih žila mogu biti raznolike i ovise o lokalizaciji aneurizme. Na primjer, mozak aneurizme, koji se nalazi na račvanja karotidnu arteriju dovodi do poremećaja vidne funkcije. Aneurizma od cerebri anterior je u pratnji pareze donjih ekstremiteta i mentalnim invaliditetom, srednje cerebralne - hemiparezu na suprotnoj strani, i poremećaja govora. Lokalizacije u vertebrobazilarnim sistemski bazilarna cerebralne aneurizme kod prekida, naznačen time, disfagija disartija, ataksija, nistagmus naizmjenični hemiplegia, parezija središnje facijalnog živca i trigeminalna oštećenja živca. Cerebralne aneurizme se nalazi u kavernoznog sinusa, nalazi se izvan tvrde moždane ovojnice, te stoga ne prati krvarenja jaz u lubanje šupljine.

Dijagnoza aneurizme cerebralnih žila

Vrlo često aneurizma cerebralnih žila karakterizira asimptomatski tijek i može se otkriti nasumično u ispitivanju pacijenta zbog potpuno različite bolesti. S razvojem kliničkih simptoma cerebralnih aneurizama, neurolog se dijagnosticira na osnovi podataka o anamnezisu, neurološkom pregledu pacijenta, rendgenskim i tomografskim pregledima te pregledu cerebrospinalne tekućine.

Neurološko ispitivanje omogućuje prepoznavanje meningealnih i fokalnih simptoma, na temelju kojih je moguće postaviti lokalnu dijagnozu, tj. Odrediti mjesto patološkog procesa. Radiografija lubanje može otkriti oštećene aneurizme i uništenje kostiju lubanje. Preciznija dijagnoza pruža CT i MRI mozga. Konačno, moguće je dijagnosticirati aneurizmu cerebralnih žila pomoću rezultata angiografske studije. Angiografija vam omogućuje da odredite mjesto, oblik i veličinu aneurizme. Za razliku od angiografije rendgenskih zraka, magnetska rezonancija (MRA) ne zahtijeva uvođenje kontrastnih sredstava i može se izvesti čak iu akutnom razdoblju rupture aneurizme cerebralnih žila. On daje dvodimenzionalnu sliku presjeka posuda ili njihovu trodimenzionalnu sliku volumena.

U nedostatku više informativnih metoda dijagnoze, rupturoznu aneurizmu cerebralnih žila može se dijagnosticirati obavljanjem lumbalne punkcije. Otkrivanje krvi u nastaloj cerebrospinalnoj tekućini ukazuje na prisutnost subarahnoidne ili intracerebralne krvarenja.

Tijekom dijagnoze moždani aneurizmi poput tumora trebali bi se razlikovati od tumora, cista i apscesa mozga. Apopleksička cerebralna aneurizma zahtijeva diferencijaciju od epileptičkog napada, prolazne ishemijske napadaje, ishemičnog moždanog udara, meningitisa.

Liječenje cerebralnih aneurizama

Pacijenti s malim veličinama cerebralnih aneurizama trebaju se konstantno primijetiti kod neurologa ili neurokirurga, jer takva aneurizma nije znak za kirurško liječenje, već treba pratiti zbog svoje veličine i tečaja. Konzervativne terapijske mjere usmjerene su na sprečavanje povećanja veličine aneurizme. Mogu uključivati ​​normalizaciju krvnog tlaka ili brzinu otkucaja srca, ispravak razine kolesterola u krvi, liječenje posljedica TBI ili postojećih zaraznih bolesti.

Operativni tretman ima za cilj sprječavanje rupture aneurizme. Njegove glavne metode su rezanje aneurizme cerviksa i endovaskularne okluzije. Pomoću koagulanata može se koristiti stereotaktička elektroakulacija i umjetna tromboza aneurizme. S obzirom na vaskularne malformacije, izvodi se radiosurgijsko ili transkranijalno uklanjanje AVM.

Rupturirana aneurizma cerebralnih žila je hitno stanje i zahtijeva konzervativni tretman sličan tretmanu hemoragijskog moždanog udara. Pokazatelji su kirurško liječenje: uklanjanje hematoma, njegova endoskopska evakuacija ili stereotakna aspiracija. Ako aneurizme moždanih krvnih žila budu popraćene krvarenjem u ventrikulama, proizvodi se ventrikularna drenaža.

Prognoza aneurizme cerebralnih žila

Prognoza bolesti ovisi o mjestu gdje se moždani aneurizam nalazi, na njegovoj veličini i prisutnosti patologije koja dovodi do degenerativnih promjena u vaskularnom zidu ili hemodinamskih poremećaja. Moždani aneurizmi koji se ne povećavaju u veličini mogu postojati tijekom cijelog života pacijenta bez nanošenja bilo kakvih kliničkih promjena. Rupturirana aneurizma cerebralnih žila u 30-50% slučajeva dovodi do smrti pacijenta. U 25-35% pacijenata nakon rupture aneurizme postoje trajni učinci onesposobljavanja. Ponovljeno krvarenje se opaža kod 20-25% pacijenata, a smrtonosnost poslije 70%.

Aneurizme arterije bazilarne

* GCS rezultat - broj bodova na komi skali Glasgow.

Ove skale imaju prilično blisku povezanost.

Trenutno su usvojeni sljedeći kriteriji za odabir bolesnika za operaciju u akutnoj fazi aneurizme rupture.

• U stadijima I-P, Hupt i Hess, operacija se prikazuje bez obzira na vrijeme koje je proteklo od krvarenja.

• PI-IV stadij Nupt i Hess glavni kriterij za određivanje indikacije za operaciju postaje dinamika indeks vazokonstrikcija: bolesnici s umjerenom ili smanjivanju grč može raditi s vrlo povoljan ishod. Preporučljivo je suzdržati se od rada pacijenata u Zagrebu

IV stupanj s znakovima povećanja ili naglašenog angiospazma, jer je rizik od komplikacija koje ugrožavaju život više od rizika ponovnog krvarenja.

Najteže odrediti indikacije za operaciju u bolesnika s fazom III u nazočnosti znakova povećanja ili naglašenog angiospazma.

Aktivna kirurška taktika u tim pacijentima čini se prikladnijom, ali pitanje indikacija za operaciju treba riješiti uzimajući u obzir sve čimbenike u svakom pojedinom slučaju.

• U V stupnju Hupt i Hess, operacija je indicirana samo za pacijente s velikim intracerebralnim hematomima koji uzrokuju dislokaciju mozga. Postupak se provodi prema vitalnim indikacijama, a moguće je ograničiti samo uklanjanje hematoma.

S masivnim intraventrikularnim krvarenjem, indicirana je površinska ventrikularna drenaža.

S velikim i divnim aneurizmima s pseudotumornim tečajem, indikacije za operaciju ovise o kliničkoj slici bolesti, lokalizaciji i anatomskim obilježjima aneurizme. Pojava pacijenta i prisutnost istodobnih somatskih bolesti također su od neke važnosti.

S dosadašnjim slučajnim aneurizmom nema jasnog mišljenja o valjanosti kirurških intervencija. Vjeruje se da je potrebno operirati pacijente s aneurizmom većim od 7 mm. Indikacije za operaciju su više sigurni s povećanjem aneurizme kao opažanja i obiteljske sklonosti krvarenju (krvarenje iz aneurizme slučajevima bliskih srodnika).

Načela konzervativnog liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmima u preoperativnom razdoblju

U hladnom razdoblju bolesti, posebna terapija nije potrebna prije operacije.

U akutnoj fazi krvarenja prije operacije potrebna stroga mirovanje, kontrola krvnog tlaka, krvnog elektrolita sastav, dnevnog TCD. terapija lijekovima je upotreba sedativa, analgetika, ako je to potrebno - blaga krvnog tlaka i diuretik terapije. Imenovati antifibrinolitike ne preporuča, jer oni ne sprečavaju ponovno krvarenje, ali pogoršati ishemije mozga i doprinose razvoju arezorbtivnoy hidrocefalus. Liječenje pacijenata u fazama III -V Nupt od Hess i treba provesti na intenzivnoj terapiji ili u jedinici intenzivne njege. Središnji venski kateterizacija su potrebne, i praćenje krvnog tlaka (sistolički tlak ne bi trebao biti veći od 1 20-150 mm Hg), srčanog ritma, ravnoteže tekućine i elektrolita, krvni osmolarnost, krvi kisikom s poremećajima koji se javljaju na vrijeme korekcije. U slučaju neadekvatnog disanja pacijent treba prenijeti na IBL. U brojnim klinikama u pacijenata u kritičnom stanju o gnjavaža instalacije ventrikularne ili subduralnih senzor za praćenje intrakranijskog tlaka i adekvatnu pro Provođenje dehidraciju terapiju (manitol). Kako bi se spriječio angiospazam, blokatori kalcijevih kanala (nimodipin) propisuju se u obliku kontinuirane infuzije ili tableta. Lijekovi su učinkovitiji ako se koriste prije razvoja vazospazma. Kada blokatori već razvio grč kanala kalcija ne eliminiraju, ipak nešto bolje ishod, što može biti posljedica njihove neuro-zaštitni učinak. Prilikom postavljanja blokatora kalcija, trebali biste uzeti u obzir da mogu dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka, osobito uz intravenoznu primjenu.

anestezija

Izravne kirurške intervencije za aneurizme izvode se u uvjetima opće anestezije.

Preoperativna priprema

Pri vrednovanju pacijenta prije operacije, posebnu pozornost treba obratiti na stanje vode i elektrolita metabolizam, razinu krvnog tlaka i stabilnost volumena krvi, hipertermije, intrakranijski razine tlaka i prisutnost bazalnog mozak arterija grč.

Hipovolemija u akutnoj fazi subarahnoidne krvarenja zabilježena je u gotovo 50% slučajeva, najčešće u bolesnika u fazi IV-V na ljestvici Hunt i Hess. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi pridonosi razvoju ili pogoršanju cerebralne ishemije. Napunjenost volumena cirkulirajuće krvi izvodi se kristalnim i koloidnim otopinama. Kriteriji prihvatljivog volumena cirkulirajuće krvi središnji je venski tlak od najmanje 6-7 cm i hematokrit od 30%.

Na 50-100% bolesnika u akutnoj fazi aneurizme rupture otkriti promjene EKG (obično negativni T valovi i depresija ST segmenta. To je zbog objavljivanja kateholamina u akutnoj subarahnoidnom krvarenja. EKG promjene nisu povezani s povećanim rizikom od intraoperacijskih komplikacija, oni se ne smatraju razlog za otkazivanje operacije.

Arterijska hipertenzija je indikacija za korekciju lijeka s krvnim tlakom iznad 150-160 mm Hg. budući da visoki krvni tlak može izazvati ponovnu hemoragiju iz aneurizme. Smanjenje krvnog tlaka treba biti ograničeno, jer oštro smanjenje može pogoršati cerebralnu ishemiju, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije i angiospazma. Hipotenzivna terapija može se pokrenuti samo normalizacijom volumena krvi koja cirkulira. Nemojte koristiti diuretike i lijekove s dugim djelovanjem.

Provođenje anestezije

Od metoda anestezije zajedničke u Rusiji, kombinacija propofola i fentanila smatra se najoptimalnijim za operacije s arterijskim aneurizmima.

Također je moguće izvesti operaciju pod uvjetima neuroleptanalgezije.

Glavne zadaće anesteziologa tijekom operacije su sljedeće.

• Kontrola i nužna korekcija krvnog tlaka - sprječavanje njezinog porasta u vrijeme intubacije, privremeno smanjenje, ako je potrebno, u raspodjeli aneurizme ili krvarenja.

• Stvaranje povoljnih uvjeta za operaciju (osiguravanje opuštanja mozga unutar dostupnih granica).

• Zaštita mozga od ishemije, osobito kada je potrebno privući privremenu presjek arterija ili kontroliranu arterijsku hipotenziju.

Pretpostavka ove zadaće - praćenje glavne funkcije organizma i mozga država: puls oksimetriju, EKG vodi 3, neinvazivan i invazivne mjerenja capnography krvnog tlaka, po satu mokrenja registar, mjerenje temperature središnjeg tijela.

Da se spriječi nagli porast krvnog tlaka tijekom laringoskopijom i intubaciju traheja nakon zatvaranja svijesti i 3 minute prije intubacije daju visoke doze opioida (npr fentanil 5-10 mcg / kg), ili primjenjuju manje doze fentanila (4 mg / kg) u kombinaciji s nitroglicerinom infuzijom (ova kombinacija se može koristiti samo u odsutnosti intrakranijalne hipertenzije).

Da bi se osigurala odgovarajuća perfuzija mozga, krvni tlak se održava na gornjoj granici norme. Ako se krvni tlak početno podigne na umjereno visoke vrijednosti (sistolički krvni tlak 150-160 mm Hg), tada se ne smije smanjiti. Tijekom operacije može biti potrebno oštro smanjiti ili povećati krvni tlak. Za smanjenju BP natrij-nitroprusidom ili nitroglicerina putem intravenske infuzije, te bolus pribjeći kratkim djelovanjem anestetikom (npr propofola).

Najčešće, kontrolirana arterijska hipotenzija je indicirana intraoperativnim rupturama aneurizme, kada je potrebno kratkotrajno smanjiti srednji BP do 50 mm Hg. I još niže. Za povećanje krvnog tlaka koriste se fenilefrin, ephedrin i dopamin. Ovi lijekovi se također koriste za poboljšanje protustrujnog protoka krvi tijekom privremenog zatvaranja krvnih žila (u potonjem slučaju sistolički krvni tlak se povećava za 20-25 mm Hg).

Kako smanjiti ozljede od povlačenja i pristup aneurizme u edem mozga i intrakranijskog tlaka potrebno je osigurati opuštanje mozga. To se postiže odvajanjem cerebrospinalne tekućine i primjenom manitola. Tijekom lumbalne punkcije i instalacije odvodnje ne smije se dopustiti jednokratno uklanjanje velike količine CSF je, jer to može sprovo · -skilled smanjiti intrakranijalni tlak i aneurizme rupture. Instalacija lumbalne drenaže kontraindicirana je kod velikih intramuskularnih hematoma. Drenaža se ne otvara sve dok se otvori otpor. Za smanjenje intrakranijalnog tlaka može upotrijebiti 20% otopina Manni · TNT u dozi od 0,5-2 g / kg date 30 minuta 1 sat prije disekcija od tvrde moždane ovojnice, a ne uzrokuju značajne vibracije na · intrakranijalnog tlaka. Korištenje manitola kontraindicirano je za osmolarnost iznad 320 mosmola / l.

Metode zaštite intraoperativna mozga zbog ishemije uključuju umjereno hipotermije (33,5-34 0 ° C), barbiturati, održavanje tlaka na gornje granice i to je porast u 20-30 mm Hg iznad početne u vrijeme privremenog zatvaranja arterije koja nosi aneurizmu.

Na kraju operacije, pacijent se brzo probudi. Pacijenti s početno teškim stanjima (IV-V stadij u Huntu i Hessu), kao i komplikacija tijekom operacije, ostaju na ventilatoru i prenose se u jedinicu intenzivne njege.

Pristup aneurizmu

Pristup aneurizmima prednjih dijelova kuka bika

Najčešći je bio pterionalni pristup, s obzirom na aneurizme pažljivo dizajniran od M. Yasargil. Pri pristupu, u pravilu, širom otvoriti šupljinu, što značajno smanjuje potrebu za vučenje mozga.

Za pristup aneurizmima prednje vezne arterije predložen je bifrontni pristup O. Poolu i prednji interemisferski pristup O. Suzukija.

Kada karotidne-Očna aneurizme segment pterional pristup komplementaran resekciju kosti strukture baze lubanje - prvu nagnut sljemena i optičkog živca kanal. U nekim slučajevima postoje naznake za orbitosigomatski pristup.

Pristup aneurizmima stražnjih dijelova kuka bikova i vertebrobasilnog sustava

Za pristup aneurizme od stražnje dijelove kruga Willis i gornje trećine bazilarnu arteriju uz uporabu pterional infratemporal rez za pristup tentorial plašt opisano CH. Drake 1961. godine

Aneurizme srednje i proksimalne trećine bazilarne arterije koriste prednji i stražnji transpiramidni pristup s ekstraduralnom resekcijom odgovarajućih sekcija vremenske kostiju piramide.

Aneurizme vertebralne arterije i njihove grane izložene su putem paramedijskog ili tzv. Marginalnog bočnog (bočnog) pristupa.

Osnovna načela aneurizme clippinga

Da biste uspješno isključili aneurizmu, moraju se ispuniti sljedeći važni uvjeti.

  • Izolacija duž arterije, na kojoj se nalazi aneurizma. To omogućuje, ako je potrebno, privremeno zaustavite protok krvi primjenom odvojivih isječaka.
  • Aneurizme treba izdvojiti iz svog dijela grlića maternice, gdje je zid aneurizme jača. U većini slučajeva to je dovoljno za isključivanje aneurizme s isječkom smještenim na vratu.
  • Kada se aneurizme pripreme, okolni zglobovi moraju biti izrezani na oštar način kako bi se spriječilo prianjanje i ruptura aneurizme.
  • Kada odaberete aneurizmu, uronjen u srži (aneurizme prednjeg komunicira i srednje moždane arterije), preporučljivo je isjeći na aneurizmu, odmah do srži, držeći joj pial korice, - to pomaže u sprečavanju rupturu aneurizme.
  • Kada se odabere aneurizma s velikim vratom ili u složenoj konfiguraciji, kako bi se smanjio rizik od rupture, preporuča se pribjeći privremenom rezanju arterije nosača.

Privremeno presijecanje vodećih arterija

Tijekom operacija na aneurizmu, možete primijeniti privremeno rezanje plovila. To je najučinkovitija mjera prevencije aneurizme ruptura u različitim fazama svoje izoliranosti i za zaustavljanje krvarenja iz puknuća aneurizme. Da biste privremeno promijenili isječak s posebnom mekom proljetnom isječak, jedva oštetili zid arterije, ako je potrebno, mogu se primijeniti na njega više puta (sl. 19-16).

Sl. 19-16. Faze aneurizme clippinga pomoću privremenog rezanja: - privremeni isječak na unutarnjoj karotidnoj arteriji; b - isječak tunela na vratu aneurizme, privremeni isječak na unutarnjoj karotidnoj arteriji; c - uklonjeni privremeni isječak.

Primjena ove metode je moguća samo pri praćenju funkcionalnog stanja mozga snimanjem električne aktivnosti. Kada postoje znakovi ishemije u zoni koja se isporučuje s ošišanom posudom, treba ukloniti privremeni kvačac i protok krvi vratiti na posudu. Trajanje dozvoljenog prekida protoka krvi ovisi o stanju protoka krvi kolateralne. Sigurno je da se arterija isključi u trajanju od najviše 5 minuta.

Za aneurizme clipping zatraži veliki broj spotova i alata za njihovo izricanje (klipsoderzhateley): isječaka Yazergilya, Suzuki, Drake, itd (slika 19-17)...

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti koji se koriste za rezanje aneurizme: a - pištolj držač; b - isječci za privremeno rezanje nosivih posuda; c - trajni "tuneli" isječci; d - trajni isječci različitih konfiguracija; d - trajne mikroklipove; držač nosača s pincetom.

U osnovi, to su opružni isječci izrađeni od metala koji se ne magnetiziraju, što omogućuje upotrebu MRI u postoperativnom razdoblju. Isječci se razlikuju po veličini, stupnju zakrivljenosti, sila kompresije. U svakom konkretnom slučaju odabire se isječak koji je najprikladniji za isključivanje aneurizme.

Optimalno je isključiti aneurizme s isječkom smještenim na vratu maternice izravno na ležajnoj arteriji.

U aneurizmu s velikim vratom, ponekad je potrebno koristiti nekoliko isječaka (Slike 19-18).

Sl. 19-18. Tri isječka (označena strelicama) na tijelu i vratu velike aneurizme unutarnje karotidne arterije.

Dimenzije vrata mogu se smanjiti bipolarnom koagulacijom. u nekim slučajevima, zaustaviti protok krvi u aneurizmu može se nametnuti isječke na njenom tijelu.

Nakon rezanja aneurizme, preporuča se nježno probijanje zida i usisavanje krvi iz šupljine. S aneurizmom spavanja lakše je procijeniti učinkovitost rezanja i osigurati da su sve posude susjedne aneurizmu sačuvane. Ako je potrebno, može se promijeniti položaj isječka.

Uz trombozu aneurizmatske šupljine, nije moguće učinkovito rezati prije uklanjanja trombi. Da bi se to postiglo, privremeno isključite protok krvi u ležajnoj arteriji, postavljajući na njega klipove proksimalno i distalno od aneurizme. Otvori se šupljina aneurizme, izlučuje se trombus i izvodi se izrezivanje aseptičkog aneurizma.

Drugi načini izravnog djelovanja na aneurizmu

Neki aneurizme, kao što su aneurizme, koji predstavljaju difuznu ekspanziju arterije, ne mogu se isključiti iz cirkulacije odrezom. U tim se slučajevima mogu koristiti sljedeće metode kako bi se spriječilo njihovo raskidanje.

  • Jačanje zidova aneurizme. Obično se za tu svrhu upotrebljava komad kirurške gaze, u koju je umotana aneurizma. Gaze izazivaju razvoj oko aneurizme snažne kapsule vezivnog tkiva. Ozbiljan nedostatak ove metode je stvarna opasnost od krvarenja iz aneurizme tijekom prvog postoperativnog dana.
  • Isključivanje arterije koja nosi aneurizmu. Prestanak protoka krvi u posudi može se postići proksimalnim izrezivanjem arterije ili rezanjem na obje strane aneurizme (zahvat hvatača - hvatanje). Takve operacije mogu se izvoditi samo pod uvjetom razvijenog protoka krvi kolateralne, što omogućuje potpunu perfuziju mozga u području vaskularizacije isključene arterije.

Ponekad, kako bi se poboljšali uvjeti kolateralne cirkulacije, obaviti dodatne operacije - stvoriti anastomoze između krvnih žila (grane središnje cerebralne arterije) i grane vanjske karotidne arterije. Suvremene mikrokirurške tehnike također omogućuju stvaranje anastomoza između cerebralnih žila, na primjer, između prednjih moždanih arterija.

Značajke kirurškog liječenja aneurizme različite lokalizacije

Aneurizme unutarnje karotidne arterije i njezinih grana

S aneurizmom karotidne arterije i njegovih grana najbolje je prepoznati pterionalni pristup.

Najčešće pronađena aneurizme unutarnje karotidne arterije na mjestu stražnje vezivne arterije. Oni u većini slučajeva imaju izražen vrat, što olakšava njihovo isključivanje. Prilikom primjene kvačice treba posvetiti posebnu pažnju na činjenicu da se zajedno s aneurizmom ne može isključiti susjedna prednja vilica arterija.

Određene poteškoće su isključenje aneurizme karotidne arterije na mjestu povlačenja orbitalne arterije, budući da se mogu prekriti optičkim živcima ožbukanim na aneurizmu. U takvim slučajevima, za bolju ekspoziciju arterije i aneurizme preporuča se rekonstrukcija prednjeg nagnutog procesa i resektiranje zidova optičkog živčanog kanala.

S aneurizmom središnje cerebralne arterije, češće se nalazi na mjestu razdiobe arterije u glavne grane, operacija se obično započinje s pripremanjem početnih dijelova slojevitog praga i sekvencijskog izbora prvog karotida, a zatim početnih dijelova središnje cerebralne arterije.

Ova sekvenca je važna jer omogućuje privremeno rezanje vodeće arterije tijekom rupture aneurizme. Rupture aneurizme središnje cerebralne arterije često prate formiranje intracerebralnih hematoma. Pražnjenje hematoma može pomoći u otkrivanju i isključivanju aneurizme.

Aneurizme prednje vezne arterije razlikuju se od velikog broja opcija ovisno o omjeru aneurizme i prednje vezivne arterije, simetriji prednjih dijelova kruga Willisa, smjera aneurizme.

Za planiranje pristupa (uključujući njegov dio) iznimno je važno proučiti sve ove detalje korištenjem sposobnosti klasične angiografije i MRI i CT angiografije. Prilikom odrezivanja aneurizme, posebnu pažnju morate posvetiti sigurnosti Gübnerove arterije.

Aneurizme periculliformnih arterija pripadaju skupini relativno rijetkih aneurizama. Njihova osobitost je učestalost stvaranja intracerebralnih hematoma i, u usporedbi s aneurizmima druge lokalizacije, rijedak razvoj uporni spazam bazalnih arterija. S aneurizmom ove lokalizacije, intermiosferski pristup s izlaganjem u početnim fazama vodećeg segmenta arterije je najopravdanije

Aneurizme vertebrobasilnog sustava

Operacije usmjerene na isključivanje aneurizme ove lokalizacije klasificiraju se kao tehnički najsloženije.

Glavna grupa je aneurizme vilice bazilarne arterije. Za pristup aneurizmu ove lokalizacije koriste se dva glavna pristupa: pterionalni i sub-temporalni transtentorial pristup.

Kada pterional pristup u početku provodi disekcija 6azalnyh odjela Sylvian razrez sa dodjela supraklinoidnog dijela unutarnje karotidne arterije. Daljnji napredak u području račvanja bazilarnu arteriju kirurg obavlja nakon toku stražnje komuniciranja arterije i okulomotorni živac (potonji na izlazu iz moždanog debla se nalazi između prvih dijelova stražnje cerebralne i sve potrebne cerebralne arterije).

Uz nisko mjesto bifurkacije glavne arterije, može biti neophodno resekirati stražnji nagnuti proces

Najvažniji trenutak operacije je izolacija vrata aneurizme i primjena isječka. Izuzetno je važno da, uz aneurizmu, perforirane arterije, koje se odstupaju od stražnjeg ventralne površine početnih dijelova stražnjih moždanih arterija, nisu izrezane. Najveća perforacijska arterija je striatalna, njegova šteta može dovesti do komplikacija koje ugrožavaju život.

Perforirane arterije mogu se blisko povezivati ​​i čak spojiti s zidom aneurizme. U teškim slučajevima, kako bi se stvorili uvjeti za temeljitiju pripremu, opravdano je privremeno zatvaranje prtljažnika glavne arterije.

Kanadski neurokirurg Charles Drake, koji je imao najviše iskustva u liječenju aneurizme vertebrobazilarnog sustava izložiti bifurkacijski aneurizme i gornje trećine glavne arterije u detalje razrađen subtentorial pristup s seciranje tentorial plašt. U posljednjih nekoliko godina, nekoliko bazalni pristupa s resekcijom pojedinim dijelovima piramide temporalne kosti, koja je uvelike proširio mogućnosti izlaganja aneurizme u bazilarne, vertebralnih arterija i njihovih ogranaka.

Aneurizme vertebralne arterije najčešće lokaliziran na mjestu stražnje donje cerebelarne arterije, mnogo rjeđe - pri spajanju vertebralne arterije.

Položaj aneurizme usta stražnje moždane arterije vrlo je varijabilan, što odgovara promjenljivosti vaskularnog povlačenja iz kralješnice.

Glavni zadatak za isključivanje aneurizme ove lokalizacije je zadržavanje protoka krvi uzduž stražnje donje cerebelarne arterije, jer ga isključivanje dovodi do teških cirkulacijskih poremećaja u moždanom sustavu.

Za pristup aneurizmima vertebralne arterije, u pravilu se koristi paramedijski pristup s djelomičnim odsječkom atlasa.

Ako nije moguće izrezati cerviks aneurizme, provodi se operacija PROC za simuliranu rezanju kralješnice ispod povlačenja posteriorne cerebelarne arterije.

Veliki i divovski aneurizmi

Zatvaranje velikih (> 1 cm u promjeru) i posebno div (> 2.5cm) aneurizme naročito teško, zbog čestih nedostatak vrat aneurizmu ispuštanja funkcionalno važnih plovila i čestim zgrušavanja šupljine. Sve to čini oštećenje takvih aneurizama teškim i često nemogućim.

Najčešća lokalizacija takvih aneurizama su infraklinoidni i oftalmološki dijelovi unutarnje karotidne arterije. Da biste isključili velike i goleme aneurizme, često je potrebno isključiti glavnu arteriju ako postoje pouzdani znakovi adekvatne kolateralne cirkulacije.

Učinkovito rezanje takvog aneurizma često je nemoguće bez otvaranja šupljine aneurizme i uklanjanja krvnih ugrušaka. Za održavanje protoka krvi duž arterije, ponekad je potrebno stvoriti lumen posude uz pomoć posebnih isječaka tunela. Kada se div aneurizme u unutarnje karotidne arterije u broju slučajeva može biti uspješno koristiti tehniku ​​clipping aneurizma u težnju krvi iz aneurizme, a iz karotidne arterije. U tu svrhu u unutarnje karotidne arterije od vrata dvostrukog lumena katetera uvodi kroz prolaz koji se nalazi u balonu karotidnih arterija za privremenim začepljenjem lumena, te kroz druge - proizvodnju aspirat krv.

Jednostavnije rješenje je isključivanje balona unutarnje karotidne arterije približno na aneurizmu. Ako kolateralna cirkulacija nije dovoljna, nastaje anastomoza između površinske temporalne arterije i jedne od grana središnje cerebralne arterije.

U nekim klinikama, da se ugasi div i neke teško dostupne aneurizme, operacija se izvodi na "suhom mozgu" u uvjetima duboke hipotermije i kardioplegije.

Sl. 19-19. Višestruki aneurizme cerebralnih krvnih žila (označeno strelicama): paraklinoidnaya aneurizme unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, supraklinoidnog aneurizme unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, dvije aneurizme iz srednje cerebralne arterije na lijevoj strani (digitalni oduzimanje angiogram, izravna projekcija).

Više operacija aneurizma

Više aneurizme nalaze se u oko 30% slučajeva (Slika 19-19). Glavni zadatak je identificirati aneurizmu koja je uzrokovala krvarenje.

Najprije se mora isključiti iz krvotoka.

Mogućnosti suvremene kirurgije omogućuju simultano isključivanje nekoliko aneurizama iz jednog pristupa, ako imaju jednostrano uređenje.

Štoviše, uz korištenje pterionalnog pristupa, moguće je isključiti neke kontralateralne aneurizme.

Ako stanje pacijenta dopušta, poželjno je istodobno isključiti sve aneurizme (iz jednog ili više pristupa).

komplikacije

Intraoperacijske komplikacije

Intraoperacijska ruptura aneurizme osobito je opasna u početnim fazama operacije, kada je kirurg lišen mogućnosti da izložite glavnu arteriju zbog privremenog rezanja. Ta komplikacija može onemogućiti uspješno završetak operacije. Sprječavanje rupture - potpuna anestezija i tehnički potpuna provedba svih faza operacije. Jedna od glavnih metoda za sprječavanje ove najopasnije komplikacije je korištenje privremenog zatvaranja glavne arterije ili privremene redukcije BP u vrijeme aneurizme.

Isključivanje važnih za opskrbu krvlju u plućima mozga. To se može dogoditi kao rezultat rezanja vodeće arterije ili njegovih grana (uključujući perforirane arterije). Najopasnije je prisilno isključivanje arterija kada je nemoguće zaustaviti krvarenje iz rupture aneurizme. Za intraoperativnu kontrolu propusnosti arterija susjednih aneurizmu može se koristiti intraoperativna dopplerografija.

Ako arterija udari u isječak, potonji bi trebao, ako je moguće, biti uklonjen i ponovo nanesen (Slika 19-20).

Sl. 19-20. Clipping vrata aneurizme paraklinoidnoy desne unutarnje karotidne arterije (BEA), te - prema intraoperacijskih TCD clip čeljusti pričvršćen prednje cilijarne arterije (PVA (strelica) b - nakon preraspodjela isječke jasno vidljiv mjesto podrijetla prednje cilijarne arterije (označeno strelicom).

Postoperativne komplikacije

U ranim postoperativnih većih komplikacija povezanih s povećanjem vazokonstrikcije, ishemije i edem mozga u bolesnika operiranih u akutnom razdoblju od krvarenja (Sl. 19-21), kao i sa razvojem ishemije tijekom duljeg privremenog clipping arterija ili isključen tijekom operacije.

Sl. 19-21. Više žarišta ishemije u bazenima obje prednje i srednje cerebralne arterije zbog izrazitog difuznog angiospazma.

Trenutačno ne postoje pouzdane metode za sprečavanje i uklanjanje razvijenog angiospazma. Nakon operacije, nimodipin se nastavlja do 10 do 14 dana nakon subarahnoidnog krvarenja. u uvjetima aneurizme isključenog, moguće je započeti "3H-terapija", uključujući stvaranje arterijske hipertenzije, hipervolemije i hemodilacije. Za njeno provođenje koristi vazopresore, kristaloidne i koloidalne otopine.

Prilikom izvođenja "3H terapije" ili njegovih elemenata treba slijediti sljedeća načela.

  • Terapija se provodi u uvjetima praćenja glavnih fizioloških indeksa i indeksa stanja cerebrovaskularnog sustava. Preporučljivo je postaviti kateter u plućnu arteriju kako bi se odredio tlak u njemu kako bi se spriječio plućni edem.
  • "3H terapija" se ne preporučuje za pacijente s teškim edemom mozga.
  • Krvni tlak treba postupno povećavati, maksimalni sistolički krvni tlak ne smije prelaziti 240 mm Hg, a središnji venski tlak - 8-12 cm vode.
  • Kod hemodilizacije, hematokrit treba održavati najmanje 30-35%.
  • Ako se prema TCDG pojavljuju znakovi rezolucije angiospazma, terapija treba postupno ukinuti.

Za liječenje simptomatskog angiospazma, papaverin se može davati intraarterijalno u kombinaciji s balonskom angioplastikom. Broj pacijenata koji se mogu koristiti ovom metodom je oko 10% operiranih.

Za liječenje edema mozga koristi se uglavnom manitol, poželjno pod kontrolom intrakranijskog tlaka s senzorom.

Kako bi se spriječile i smanjile posljedice cerebralne ishemije, preporučuju se antioksidanti i neuroprotektori.

Pogoršanje pacijenata može biti povezano s odgođenim razvojem hidrocefalusa (Slika 19-22). U takvim slučajevima potrebno je odlučiti hoće li obaviti premošćivanje operacije na sustavu cerebrospinalne tekućine.

Sl. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno liječenje aneurizme u početku je provedeno punjenjem šupljine aneurizme s umetnutim balonom. Posljednjih godina, tehnika okrutnosti aneurizme uz pomoć odvojivih mikrokrižica postala je široko rasprostranjena. U nekim slučajevima, divovski aneurizme koriste metodu proksimalne okluzije s balonom potporne posude s preliminarnom studijom kolateralnog protoka krvi.

Onemogućivanje aneurizme odvojivim mikro-rukama

Mikro-spirale se sastoje od volframske ili platinske žice. Oni imaju različit promjer i duljinu, koji se odabiru ovisno o veličini aneurizme. Spirala povezana s potiskivačem isporučena je aneurizmu kroz prethodno uvedeni mikrokatetar, čiji položaj prati angiografija. Postoje dva sustava za odvajanje spirala - elektrolitičkih i mehaničkih.

• U elektrolitičkom sustavu spirala je čvrsto pričvršćena na potisnik i odvojena od njega nakon što se spirala instalira u aneurizmu elektrolitičkim sredstvima. U tom sustavu, prije odstranjivanja mikro-spirale, možete promijeniti položaj ili zamijeniti spiralom različite veličine.

• U mehaničkom sustavu spirala je spojena s potiskivačem pomoću posebnog uređaja za hvatanje i sama se odvoji u aneurizmu odmah nakon izlaska iz mikrokontrole.

Operacija je u većini slučajeva izvedena pod lokalnom anestezijom i neuroleptanomalgijom. Opća anestezija se koristi kod bolesnika s psihotomotornom agitacijom.

Najprije se uvede mikrospiral najveće veličine da bi se formirao iitraaneurizmatični kostur. Uložene su kraće mikro-bočice kako bi napunile središnji dio aneurizmske vrećice unutar okvira formiranog prvim mikrospiralom. Kada je aneurizma popunjena, postupak je završen (slika 19-23).

Sl. 19-23. Isključivanje aneurizme bifurkacije glavne arterije spiralima: - lijevu angiografiju kralješnice u izravnoj projekciji; b - Kontrolirajte lijevu stranu vertebralnu angiografiju u izravnoj projekciji (strelica označava mikrokarove u šupljini aneurizme).

Mikrokreter polako se uklanja iz aneurizme. Kontrolna angiografija, koja omogućuje određivanje potpunosti skretanja aneurizme, vrši se odmah nakon operacije i nakon 3-12 mjeseci.

Glavni uvjet za uporabu mikro-spirala, osobito mehaničkog sustava, je prisutnost uskog grla kada je omjer dimenzija vrata i dna aneurizme 1: 2. U optimalnoj verziji, dimenzija vrata ne prelazi 4 mm.

Korištenje spirala nije preporučljivo za male i gigantske aneurizme, kao i aneurizmu s širokim vratom. Endovasalna okluzija aneurizme može biti teška s izraženim angiospazmom, naročito s aneurizmima u prednjem vezivnom arteriju.

Endovaskularne rad pomoću zavojnice u aneurizme su najbrži predstavlja veću složenost izravnog kirurške intervencije, posebno aneurizme u bazilarne arterije u starijih bolesnika sa statusom performansi opterećene u bolesnika u akutnoj razdoblju od krvarenja ispod moždane, stanje koje ne dopušta izravnu intervenciju (IV V stadiju na Huntu i Hessu).

Cjelovita okluzija aneurizme šupljine spiralima (100%) može se postići u oko 40% pacijenata. Približno u 15% slučajeva, potpunost deaktiviranja aneurizme je manja od 95% volumena.

komplikacije

Unutar operativnih komplikacija povezanih s aneurizme puknuti za vrijeme rada, perforacija od aneurizme stijenke spiralni tromboembolijskih cerebralnih arterija grana iz šupljine aneurizme, djelomičnog ili potpunog začepljenja plovila nosi zavojnicu s razvojem ishemije mozga.

Postoperativna komplikacije nakon operacije u izravnoj vezi s povećanjem vazokonstrikcije i cerebralne ishemije tijekom operacije u akutnoj razdoblje subarahnoidnog krvarenja i cerebralne ishemije kao rezultat intra operacijskih komplikacija.

U dugoročnom razdoblju nakon operacije, postoji rizik ponovnog krvarenja s nepotpunim zatvaranjem aneurizme. U tom smislu, svi bolesnici preporučuju se kontrolni angiografski pregled 6 mjeseci nakon operacije, i po potrebi - ponovljenu intervenciju.

Općenito, učestalost komplikacija kod aneurizme isključenih spiralama iznosi oko 10-15%.

Ishodi kirurškog liječenja aneurizme

Ishod liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmom ovisi prije svega o stupnju razvoja bolesti.

S izravnim djelovanjem u hladnom razdoblju, smrtnost je praktički nepostojeća.

Smrti i teške komplikacije koje dovode do invaliditeta, snimljenih uglavnom u bolesnika s velikim i divovske aneurizme i aneurizme vertebrobazilarnog bazena.

U liječenju bolesnika s akutnim klinikama postoperativna smrtnosti u najboljim kreće između 10% i ukupne smrtnosti bolesnika s obzirom da je operacija nije provedena u vezi s visokim rizikom je oko 20%. Ipak, potonji je znatno manji od očekivanog smrtnosti u odsutnosti kirurške intervencije.

Od preživjelih pacijenata, oko 7% ostaje onesposobljeno, s potrebom stalne brige. Istodobno, do 80% pacijenata nakon operacije može voditi neovisan način života, a oko 40% - vratiti se na posao.

Postoperativni smrtnost u izravnim i endovaskularne operacija u akutnoj fazi je otprilike isti kao i stupnjem invaliditeta nešto niže u endovaskularne procedure.

Pročitajte Više O Plovilima